ЕГН: ................................                                До 
                                                                        Председателя на 
                        						     Районен съд
								     гр…………………………..
                                       
З А Я В Л Е Н И Е

От  ................................................................................................. 

роден(а) на ………………………………….г. в гр.(с) ........................................

окръг……………………………… живущ(а) в гр. (с.) .......................................

ул……………………………………………………………………………………………………. №. .......

Баща: ..............................................................................................
                                        (трите имена) 

Майка: ............................................................................................
                                        (трите имена) 

реабилитиран по право………………………………………………………………………………. 

Моля, да ми се издаде свидетелство за съдимост, което ми е необходимо за: 

.......................................................................................................

(целта за която е необходимо, държавата ако е за чужбина и точната длъжност, когато е за работа) 

Предоставям лична карта(л.п.). 

гр. ...................... 

Дата .......... 201… г. 

                                                                       Подпис:…………………………. 
№107