ДО
					АДМИНИСТРАТИВНИЯ РЪКОВОДИТЕЛ-
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА РАЙОНЕН СЪД
					ГР. ВЕЛИКО ТЪРНОВО

З А Я В Л Е Н И Е

От …………………………..………………………………………….
страна по Гр./Нак. дело № …..……. /….……..г
живущ в гр/с. …………..………………………
ЕГН………………………..

	господин/госпожо ПРЕДСЕДАТЕЛ,

	Моля да ми бъде издаден изпълнителен лист по влязлото в сила решение /присъда/ № …………./…………. година, по Гражданско/Наказателно дело №…………/…………година, по описа на Районен съд Велико Търново.

град Велико Търново
………………200……г.			С УВАЖЕНИЕ:

	Попълва се при получаването на документите

Днес, 			, 									
	      /Дата/				/име, презиме, фамилия/

в качеството си на 										

получих изпълнителен лист №  		/		

от 		дело № 		 / 		г., 		 състав на 	        съд.

Деловодител:					Получател: