ДО
					АДМИНИСТРАТИВНИЯ РЪКОВОДИТЕЛ-
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА РАЙОНЕН СЪД
					ГР. ВЕЛИКО ТЪРНОВО

З А Я В Л Е Н И Е

От ………………………….……………………….
Гр. …………………………..…
Ул. ………………………………………………….№ ………..

	господин/госпожо ПРЕДСЕДАТЕЛ,

	Моля да ми бъде издадено удостоверение за прекратен граждански брак по Гражданско дело №……………./………… година по описа на Районен съд гр. Велико Търново.

	ПРИЛОЖЕНИЕ: Квитанция за платена такса.

град Велико Търново
………………………..			С УВАЖЕНИЕ:

Попълва се при получаването на документите

Днес, 			, 									
	      /Дата/				/име, презиме, фамилия/

в качеството си на 										

получих 											
/посочва се вида на документа и бр. страници/

от ……….дело № 		 / 		г., 		 състав на 	        съд.

Деловодител:					Получател: